Extrait de “La gestion des morphiniques en périopératoire” de Marcel Chauvin

Source: Oxymag. Volume 28, Numéro 140- janvier / février 2015, pages 27-28.

Auteur: Marcel Chauvin, anethésiste et réanimateur à l’hôpital de Boulogne Billancourt

 

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Extrait de La gestion des morphiniques en périopératoire:

 

Les caractéristiques pharmacodynamiques des morphinomimétiques ont des conséquences sur leur utilisation périopératoire. L’hyperalgésie centrale participerait à la sévérité de la douleur postopératoire, notamment provoquée, et pourrait être à l’origine de la chronicisation des douleurs chirurgicales. Ainsi, la prévention de l’hyperalgésie postopératoire permettrait de réduire l’incidence des douleurs chroniques postchirurgicales.

 

Les caractéristiques pharmacodynamiques des morphiniques agonistes des récepteurs morphinomimétiques utilisés en périopératoire ont des conséquences sur leur utilisation.

 

L’hyperalgésie périopératoire :

 

L’acte chirurgicale provoque la prolifération locale et générale de médiateurs de l’inflammation, et peut créer des lésions nerveuses. La conjonction inflammation et lésions nerveuses génèrent la composante hyperalgésique, qui s’installe au bout de quelques minutes et contribue à majorer la sensation douloureuse.

 

L’hyperalgésie est de deux types : primaire et secondaire. L’hyperalgésie primaire résultant des phénomènes de sensibilisation périphérique siège au niveau de la lésion, en zone inflammatoire, tandis que l’hyperalgésie secondaire siège en-dehors de la zone inflammatoire et reflète une hyperexcitabilité du système nerveux central. L’hyperalgésie centrale participerait à la sévérité de la douleur postopératoire (DPO), notamment provoquée, et pourrait être à l’origine de la chronicisation des douleurs chirurgicales.

 

L’hyperalgésie morphinique :

 

Paradoxalement, les morphiniques administrés durant la période periopératoire peuvent majorer l’hyperalgésie centrale provoquée par la chirurgie en fonction de leur mode d’administration et des doses prescrites. En effet, outre leur effet antinociceptif, les morphiniques peuvent être pro-hyperalgésiants. Ce dernier effet contrebalance l’action antinociceptive et entraîne une réduction de l’effet analgésique, à l’origine de la tolérance aiguë morphinique, laquelle se traduit aussi par un état d’hyperalgésie après l’arrêt du morphinique. Ce mécanisme est dose-dépendant ; il rend compte des phénomènes de tolérance aiguë morphinique rapportés dans différentes études. Ainsi, tolérance aiguë morphinique et hyperalgésie sont elles deux aspects d’un même mécanisme. Ces deux effets sont d’autant plus intenses et apparaissent d’autant plus rapidement que la dose administrée est élevée. L’état d’hyperalgésie est aussi prolongé : il persiste chez l’animal plusieurs jours, voire plusieurs mois (mémoire de la douleur) après l’arrêt du morphinique. Une tolérance aiguë morphinique associée à une hyperalgésie a aussi été retrouvée chez l’homme.

 

Cet état d’hyperalgésie postopératoire est commun à tous les morphinomimétiques agonistes des récepteurs (rémifentanil, sufentanil, fentanyl et dérivés). Avec la morphine, il peut être révélé lors de l’antagonisation par la naloxone. La sensibilisation centrale morphinique apparaît d’autant plus facilement que l’arrêt du morphinique est brutal. Ce phénomène est prévenu par l’arrêt progressif de la perfusion de morphinique sur 30 minutes.

 

L’hyperalgésie morphinique n’est liée ni à la dose totale de morphinique administré ni à la durée d’exposition, mais aux plus hauts débits de morphiniques et aux durées de ces plus hauts niveaux. Il est donc essentiel de prendre en compte le mode d’administration des morphiniques pour prévenir ces états d’hyperalgésie. En peropératoire, les variations fréquentes des débits de perfusion de rémifentanil, et le passage rapide de hauts niveaux à des niveaux plus faibles ainsi que l’arrêt brutal, sont des situations qui favorisent particulièrement l’hyperalgésie morphinique.

 

Les antagonistes des récepteurs NMDA (kétamine) pourraient être utiles en clinique pour prévenir ces phénomènes de tolérance aiguë et d’hyperalgésie morphinique. Par ailleurs, la kétamine, le néfopam et la gabapentine préviennent l’hyperalgésie morphinique dans le modèle expérimental des doses de fentanyl.

 

Conséquences périopératoires :

 

Il faut éviter l’administration de morphine par anticipation, que ce soit en pré- ou en peropératoire. En effet, celle-ci ne se traduirait que par une augmentation de la consommation globale de morphiniques, une réduction de l’efficacité du traitement morphinique et une incidence accrue d’effets indésirables morphiniques (somnolence et dépression respiratoire) au réveil. Idéalement, il faut réaliser une anesthésie équilibrée entre la composante morphinique et la composante anesthésique. (…)

 

Anticipation

Observer le titre de l’article que vous allez étudier : La gestion des morphiniques en périopératoire.

A votre avis, que signifie le mot "périopératoire" :

 

Compréhension globale


  • La source de l’article est Oxymag. Pouvez-vous préciser la nature de cette source ?


  • Cet article s’adresse à qui ?


  • Quelle est la profession de l’auteur, Marcel Chauvin ?

 


    • Quel est le but de l’article ?



 

 

Compréhension détaillée:

Associer les mots aux définitions


  • Morphinomimétiques

 


    • Hyperalgésie



 

  • Analgésie


  • Naloxone


 

  • Relisez le paragraphe L’hyperalgésie périopératoire :

Vrai / faux L’hyperalgésie périopératoire

Ce qui provoque la sensation douloureuse est la conjonction inflammation et lésions nerveuses qui s’installe en quelques heures.
L’hyperalgésie primaire consiste en une douleur au niveau de la zone opérée et peut devenir chronique.
L’hyperalgésie secondaire concerne tout le corps et peut devenir chronique.

  • Relisez le paragraphe L’hyperalgésie morphinique :

Vrai / faux L’hyperalgésie morphinique

Les morphiniques peuvent provoquer une hyperalgésie secondaire.
Certains modes d’administration de la morphine sont responsables de l’hyperalgésie centrale.
Le dosage des morphiniques n’a pas d’influence sur l’hyperalgésie centrale.
Plus la dose de morphine administrée est élevée, plus elle peut causer des douleurs périopératoires intenses.
Les effets contradictoires de la morphine ont d’abord été découvert chez l’homme, puis chez l’animal.

 

Choisissez la reformulation correcte pour chaque phrase.

Reformulation

« En effet, outre leur effet antinociceptif, les morphiniques peuvent être pro-hyperalgésiants. »
« La sensibilisation centrale morphinique apparaît d’autant plus facilement que l’arrêt du morphinique est brutal. »

 

Trouvez l’intrus:

Trouver l'intrus


  • Trouvez l’intrus parmi les facteurs qui provoquent l’hyperalgésie morphinique :


 

  • Relisez Conséquences périopératoires :

Vrai / faux Conséquences périopératoires

Il est préférable d’administrer des morphiniques avant l’opération.
Administrer des morphiniques avant et après l’opération peut provoquer des effets indésirables au réveil.
Pour éviter l’hyperalgésie, il faut équilibrer la composante anesthésique et la composante morphinique.

 

Tableau récapitulatif :

Titre de l’article :  
Nom et profession de l’auteur :  
Qu’est-ce que l’hyperalgésie ?  
Quel est le lien entre hyperalgésie et morphiniques ?  
Comment faut-il utiliser les morphiniques pour éviter l’hyperalgésie ?  
Quels types de médicaments peuvent prévenir l’hyperalgésie morphinique ?  

 
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Le nouveau code de la route en France

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Le nouveau code de la route fait plonger les réussites aux examens.

Source: Le Parisien, le 

 Le nouvel examen du code de la route laisse beaucoup de candidats sur le bas-côté. Lancé lundi, il comprend de nouveaux thèmes, comme “l’éco-conduite” ou le secourisme, avec une banque de 1 000 questions remises à jour. Mais ce dépoussiérage a eu pour conséquence de faire plonger le taux de réussite, comme l’a révélé Europe 1.

Alors qu’environ 70% des candidats obtiennent leur code de la route chaque année, seulement 16,7% des candidats qui ont passé l’examen lundi ont atteint ou franchi la sacro-sainte barre des 35 bonnes réponses sur 40 questions.

La radio donne un exemple pour illustrer les résultats catastrophiques enregistrés lundi. Dans un département, un seul des 60 candidats a été reçu ! Emmanuel Barbe, délégué interministériel à la sécurité routière, est conscient du problème, tout en le relativisant. «Beaucoup de gens étaient à 30 bonnes réponses (sur 40), il ne leur en manquait donc que cinq pour réussir».

Auto-écoles et candidats doivent «prendre leur temps»

«Les choses vont se réguler, explique Emmanuel Barbe. D’ici quinze jours, cela sera en partie redressé, on ne fait pas une réforme sans des moments d’ajustement». Pour le moment, le délégué interministériel conseille aux auto-écoles de «prendre leur temps pour présenter leurs candidats. Si beaucoup de candidats ont eu 30 sur 40, c’est qu’il leur manque encore quelques heures de formation et ce sera bon.»

«Nous sommes en train d’analyser les questions qui ont donné du mal, on va les retirer momentanément, éventuellement les reformuler», a poursuivi Emmanuel Barbe. «Le but, ce n’est pas que personne n’ait son code, c’est une réforme pour la jeunesse !», a-t-il insisté.

Selon lui, «certaines signalisations, pourtant pas négligeables, ne sont pas bien connues», notamment concernant «les produits inflammables, les nouvelles technologies, les véhicules prioritaires, les sièges enfants». «Peut-être que dans les séries d’avant, ça n’était pas assez enseigné», a-t-il concédé.

Compréhension globale:

Quelle est la source de cet article?

Une autre source est citée dans l’article, laquelle?

De quels types de média s’agit-il?

Quelle est l’idée principale de cet article?

Quelle était la situation avant?

Compréhension détaillée:

  1. Associez les mots à leurs définitions:
1.     Le dépoussiérage a.     Le bord de la route
2.     Le bas-côté b.     Le fait d’enlever la poussière / faire une mise à jour (= to update)
3.     La signalisation c.     Le fait de s’adapter
4.     négligeable d.     Les panneaux
5.     Un ajustement e.     Qui n’est pas important

2. Selon le contexte de l’article, que veut dire “laisser sur le bas-côté”?

3. A votre avis, qu’est ce-que “l’éco-conduite”?

4. “La sacro-sainte barre des 35 bonnes réponses aux 40 questions”. Pouvez-vous expliquer l’adjectif “sacro-sainte” et la raison pour laquelle le journaliste a utilisé cette expression?

5. Que veut dire “d’ici 15 jours”?

  • il y a 15 jours.
  • dans 15 jours.
  • pendant 15 jours.

6. “Nous sommes en train d’analyser les questions qui ont donné du mal“: Pouvez-vous reformuler la partie en italique?

Production écrite:

Expliquez ce que vous avez compris de cet article à un ami français qui n’a pas lu le journal. Puis expliquez les différentes étapes du permis de conduire dans votre pays.

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