Extrait de “La gestion des morphiniques en périopératoire” de Marcel Chauvin

Source: Oxymag. Volume 28, Numéro 140- janvier / février 2015, pages 27-28.

Auteur: Marcel Chauvin, anethésiste et réanimateur à l’hôpital de Boulogne Billancourt

 

 

Extrait de La gestion des morphiniques en périopératoire:

 

Les caractéristiques pharmacodynamiques des morphinomimétiques ont des conséquences sur leur utilisation périopératoire. L’hyperalgésie centrale participerait à la sévérité de la douleur postopératoire, notamment provoquée, et pourrait être à l’origine de la chronicisation des douleurs chirurgicales. Ainsi, la prévention de l’hyperalgésie postopératoire permettrait de réduire l’incidence des douleurs chroniques postchirurgicales.

 

Les caractéristiques pharmacodynamiques des morphiniques agonistes des récepteurs morphinomimétiques utilisés en périopératoire ont des conséquences sur leur utilisation.

 

L’hyperalgésie périopératoire :

 

L’acte chirurgicale provoque la prolifération locale et générale de médiateurs de l’inflammation, et peut créer des lésions nerveuses. La conjonction inflammation et lésions nerveuses génèrent la composante hyperalgésique, qui s’installe au bout de quelques minutes et contribue à majorer la sensation douloureuse.

 

L’hyperalgésie est de deux types : primaire et secondaire. L’hyperalgésie primaire résultant des phénomènes de sensibilisation périphérique siège au niveau de la lésion, en zone inflammatoire, tandis que l’hyperalgésie secondaire siège en-dehors de la zone inflammatoire et reflète une hyperexcitabilité du système nerveux central. L’hyperalgésie centrale participerait à la sévérité de la douleur postopératoire (DPO), notamment provoquée, et pourrait être à l’origine de la chronicisation des douleurs chirurgicales.

 

L’hyperalgésie morphinique :

 

Paradoxalement, les morphiniques administrés durant la période periopératoire peuvent majorer l’hyperalgésie centrale provoquée par la chirurgie en fonction de leur mode d’administration et des doses prescrites. En effet, outre leur effet antinociceptif, les morphiniques peuvent être pro-hyperalgésiants. Ce dernier effet contrebalance l’action antinociceptive et entraîne une réduction de l’effet analgésique, à l’origine de la tolérance aiguë morphinique, laquelle se traduit aussi par un état d’hyperalgésie après l’arrêt du morphinique. Ce mécanisme est dose-dépendant ; il rend compte des phénomènes de tolérance aiguë morphinique rapportés dans différentes études. Ainsi, tolérance aiguë morphinique et hyperalgésie sont elles deux aspects d’un même mécanisme. Ces deux effets sont d’autant plus intenses et apparaissent d’autant plus rapidement que la dose administrée est élevée. L’état d’hyperalgésie est aussi prolongé : il persiste chez l’animal plusieurs jours, voire plusieurs mois (mémoire de la douleur) après l’arrêt du morphinique. Une tolérance aiguë morphinique associée à une hyperalgésie a aussi été retrouvée chez l’homme.

 

Cet état d’hyperalgésie postopératoire est commun à tous les morphinomimétiques agonistes des récepteurs (rémifentanil, sufentanil, fentanyl et dérivés). Avec la morphine, il peut être révélé lors de l’antagonisation par la naloxone. La sensibilisation centrale morphinique apparaît d’autant plus facilement que l’arrêt du morphinique est brutal. Ce phénomène est prévenu par l’arrêt progressif de la perfusion de morphinique sur 30 minutes.

 

L’hyperalgésie morphinique n’est liée ni à la dose totale de morphinique administré ni à la durée d’exposition, mais aux plus hauts débits de morphiniques et aux durées de ces plus hauts niveaux. Il est donc essentiel de prendre en compte le mode d’administration des morphiniques pour prévenir ces états d’hyperalgésie. En peropératoire, les variations fréquentes des débits de perfusion de rémifentanil, et le passage rapide de hauts niveaux à des niveaux plus faibles ainsi que l’arrêt brutal, sont des situations qui favorisent particulièrement l’hyperalgésie morphinique.

 

Les antagonistes des récepteurs NMDA (kétamine) pourraient être utiles en clinique pour prévenir ces phénomènes de tolérance aiguë et d’hyperalgésie morphinique. Par ailleurs, la kétamine, le néfopam et la gabapentine préviennent l’hyperalgésie morphinique dans le modèle expérimental des doses de fentanyl.

 

Conséquences périopératoires :

 

Il faut éviter l’administration de morphine par anticipation, que ce soit en pré- ou en peropératoire. En effet, celle-ci ne se traduirait que par une augmentation de la consommation globale de morphiniques, une réduction de l’efficacité du traitement morphinique et une incidence accrue d’effets indésirables morphiniques (somnolence et dépression respiratoire) au réveil. Idéalement, il faut réaliser une anesthésie équilibrée entre la composante morphinique et la composante anesthésique. (…)

 

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Compréhension détaillée:

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• Relisez le paragraphe L’hyperalgésie périopératoire :

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• Relisez le paragraphe L’hyperalgésie morphinique :

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Choisissez la reformulation correcte pour chaque phrase.

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Trouvez l’intrus:

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• Relisez Conséquences périopératoires :

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Tableau récapitulatif :

Titre de l’article :
Nom et profession de l’auteur :
Qu’est-ce que l’hyperalgésie ?
Quel est le lien entre hyperalgésie et morphiniques ?
Comment faut-il utiliser les morphiniques pour éviter l’hyperalgésie ?
Quels types de médicaments peuvent prévenir l’hyperalgésie morphinique ?

 

 

Tableau récapitulatif  (correction) :

Titre de l’article :	La gestion des morphiniques en périopératoire
Nom et profession de l’auteur :	Marcel Chauvin, anesthésiste réanimateur à l’hôpital de Boulogne-Billancourt.
Qu’est-ce que l’hyperalgésie ?	L’hyperalgésie est une douleur très forte. Il y a l’hyperalgésie primaire qui concerne principalement la zone opérée. Il y a l’hyperalgésie secondaire qui est centralisée et provoque des douleurs dans tout le corps. Cette hyperalgésie peut devenir chronique.
Quel est le lien entre hyperalgésie et morphiniques ?	Les variations trop fortes des doses et l’arrêt brutal des morphiniques pendant et après une opération chirurgicale peuvent provoquer une hyperalgésie.
Comment faut-il utiliser les morphiniques pour éviter l’hyperalgésie ?	Il ne faut pas administrer de morphiniques avant l’opération. Et pendant et après l’opération, il faut éviter les fortes variations de doses. Puis il faut réduire les doses progressivement sur 30 minutes pour éviter l’arrêt brutal. Il faut trouver un équilibre entre composante anesthésique et composante morphinique.
Quels types de médicaments peuvent prévenir l’hyperalgésie morphinique ?	L’hyperalgésie morphinique peut être prévenue par l’utilisation des antagonistes des récepteurs NMDA : kétamine, néfopam et gabapentine.

 

Lisez le passage suivant :

« Paradoxalement, les morphiniques administrés durant la période periopératoire peuvent majorer l’hyperalgésie centrale provoquée par la chirurgie en fonction de leur mode d’administration et des doses prescrites. En effet, outre leur effet antinociceptif, les morphiniques peuvent être pro-hyperalgésiants. »

Répondez aux questions suivantes sur les mots soulignés:

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Complétez le tableau avec le vocabulaire qui correspond aux champs lexicaux suivants :

Champ lexical de (la gestion de) la douleur :	Champ lexical de la dose :

 

 

Correction du tableau sur les champs lexicaux:

Champ lexical de (la gestion de) la douleur :	Champ lexical de la dose :
Hyperalgésie (qui signifie une douleur très intense); douleur; tolérance (à la douleur); nociception (qui signifie sensibilité à la douleur); sévérité; analgésique / analgésie (signifie les mesures prises pour lutter contre la douleur)	niveau ; débit ; dose-dépendant; perfusion

 

Production écrite : (20-30 minutes)

Votre supérieur a repéré cet article dans la revue spécialisée mais n’a pas le temps de le lire. Il vous demande d’en faire un compte-rendu qui contiendrait les idées principales. Utilisez des mots de liaison pour rendre votre discours cohérent.